Voorts verbeterde bevacizumab de levens-
kwaliteit en de cognitieve functies niet.
De resultaten werden besproken door Ho-
ward Fine (New York). Ze gelijken sterk op die
van de AVAglio-studie, die als positief werd
beschouwd (mediane PFS 10,5 maanden te-
gen 6,2 maanden, HR = 0,64, p = 0,0001) en
waarbij er een totale overleving was van de-
zelfde grootteorde (7). Waarschijnlijk zijn die
resultaten toe te schrijven aan het feit dat
bevacizumab vooral de VEGF-reservoirs in
het centrale gedeelte van de tumor bereikt,
waar de bloed-hersenbarrière beschadigd is,
en niet in de andere delen van de tumor. Dat
zou kunnen verklaren waarom andere angio-
geneseremmers in die indicatie geen resul-
taat hebben opgeleverd. "Bovendien zou de
progressie van de tumor onder bevacizumab
grotendeels losstaan van de angiogenese",
concludeerde hij.
tamoxifen beter is dan 5 jaar
heeft doorgaans een goede prognose, maar
toch kan er een late relaps optreden, soms
zelfs meer dan 10 jaar na de behandeling
(8). De gunstige effecten van een adjuvante
behandeling met tamoxifen houden echter
zeer lang aan, tot 15 jaar na stopzetting van
de behandeling zoals werd aangetoond in de
meta-analyses van de Oxfordgroep ("carry
over"-effect) (9). Het nut van een adjuvante
behandeling met tamoxifen langer dan 5 jaar
werd onderzocht in 3 studies. De resultaten
van de laatste 2 waren negatief en een lan-
gere behandeling bleek zelfs schadelijk te zijn
(10, 11). In de ATLAS-studie (12), die in San
Antonio werd gepresenteerd in december
2012 en die begin 2013 werd gepubliceerd
in The Lancet, werd echter een betere totale
overleving verkregen met 10 jaar tamoxifen.
De aTTom-studie van Richard Gray gaat in
dezelfde zin (13). De studie werd uitgevoerd
bij 6.953 patiënten die al een adjuvante be-
handeling met tamoxifen gedurende 5 jaar
hadden gekregen en bij wie de behandeling
daarna al dan niet werd verlengd tot 10 jaar.
De resultaten die aanvankelijk in 2008 wer-
den gepresenteerd, waren negatief, maar 5
jaar later was dat niet meer het geval. Na een
langere follow-up werd een significante da-
ling van de incidentie van recidief na 15 jaar
vastgesteld: van 32 tot 28% (580 tegen 672,
HR = 0,85, p = 0,003) en daalde de sterfte
aan borstkanker van 24 tot 21% (404 tegen
452, HR = 0,88, p = 0,06). Het verschil werd
significant na een follow-up van meer dan 10
jaar. Van het 5
bedroeg het verschil 24%.
De totale sterfte kende een gelijkaardig
verloop en na 10 jaar werd een significant
verschil van 17% vastgesteld. Keerzijde van
de medaille is evenwel een significante stij-
ging van de incidentie van en de sterfte aan
endometriumkanker: respectievelijk van 1,3
tot 2,9% (p < 0,0001) en van 0,6 tot 1,3%
(p = 0,02). De sterfte zonder recidief van
borstkanker daarentegen steeg niet. Bij ana-
lyse van de samengevoegde gegevens van de
totaal van 17.477 patiënten werd een signi-
ficante daling van de sterfte aan borstkanker
met 15% waargenomen (p = 0,001).
Daartegenover staan de bijwerkingen van de
behandeling: vasomotorische stoornissen,
negatieve weerslag op de levenskwaliteit,
stemmingsstoornissen, seksuele stoornissen,
spier- en botproblemen. De therapietrouw
ten aanzien van een hormonale behande-
ling is in het beste geval lager dan 70% na
5 jaar (14). Je kan dan ook de vraag stellen
hoe goed de therapietrouw na 10 jaar nog
zal zijn. Ann Partrige (Dana Farber, Boston),
commentarieerde, stelde voor om de be-
handeling bij postmenopauzale vrouwen die
worden behandeld met tamoxifen, te verlen-
gen tot 10 jaar. Aangezien de meeste vrou-
wen een aromataseremmer krijgen, stelde
Partridge voor om na 5 jaar behandeling met
een aromataseremmer tamoxifen te geven
gedurende 5 jaar. Als de behandeling met ta-
moxifen werd gestart voor de menopauze of
tijdens de perimenopauze, zou ze na 5 jaar
tamoxifen overschakelen op een aromatase-
remmer tot 10 jaar volgens het schema van
de MA.17-studie. In die laatste studie werd
de lymfeklieren aanvankelijk positief waren
(15, 16). Bij premenopauzale patiënten kan
worden overwogen om tamoxifen voort te
zetten tot een totale behandelingsduur van
10 jaar, maar bij de jongere vrouwen kunnen
problemen van moederschap en de negatie-
ve weerslag op de levenskwaliteit belangrij-
ker zijn.
inhalatiepoeder.
budesonide/inhalatie en 12 microgram formoterolfumaraat dihydraat/inhalatie. Hulpstof: 491 microgram lactosemonohydraat per dosis. Voor een
volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek `Lijst van hulpstoffen' van de SKP.
het gebruik van een combinatie (een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende ß
een combinatie wordt gestart, maar ook wanneer de onderhoudsdosis wordt aangepast. Indien een individuele patiënt nood zou hebben aan een
combinatie van doses verschillend van degene die beschikbaar zijn in de combinatie - inhalator, moeten passende doses ß
dag. Sommige patiënten kunnen tot een maximum van 2 inhalaties tweemaal per dag vereisen. Adolescenten (12-17 jaar): 1 inhalatie tweemaal per
dag. De patiënten moeten regelmatig geherevalueerd worden door de arts, zodat de dosering van SYMBICORT optimaal blijft. De dosis moet getitreerd
worden tot de laagste dosis bij dewelke een doeltreffende controle van de symptomen behouden blijft. Wanneer de langetermijn controle van de
symptomen behouden blijft met de laagst aanbevolen dosering, zou een volgende stap een test met enkel een inhalatiecorticosteroïd kunnen insluiten.
Wanneer in de dagelijkse praktijk controle van de symptomen bereikt is met gebruik tweemaal per dag, zou titratie naar de laagst effectieve dosis het
gebruik van SYMBICORT éénmaal per dag kunnen insluiten, wanneer volgens de voorschrijver een langwerkende bronchodilator vereist is om de
controle te behouden. Toenemend gebruik van een aparte snelwerkende bronchodilator wijst op een verslechtering van de onderliggende toestand en
maakt een herbeoordeling van de astmabehandeling noodzakelijk. Kinderen (6 jaar en ouder): een lagere dosis is beschikbaar voor kinderen tussen
6 en 11 jaar. Kinderen jonger dan 6 jaar: aangezien slechts beperkte gegevens beschikbaar zijn, wordt SYMBICORT niet aanbevolen bij kinderen
jonger dan 6 jaar. SYMBICORT forte dient alleen als onderhoudsbehandeling te worden gebruikt. Er zijn lagere sterktes beschikbaar voor SYMBICORT
onderhouds- en symptoombehandeling.
een verhoogde blootstelling verwacht worden bij patiënten met ernstige levercirrose. Instructies voor het correcte gebruik van SYMBICORT Turbohaler:
De inhalator wordt aangedreven door inademing, wat betekent dat wanneer de patiënt inademt via het mondstuk, het bestanddeel de ingeademde
lucht zal volgen in de luchtwegen.
de longen terecht komt; nooit uit te ademen doorheen het mondstuk; de beschermkap van de SYMBICORT Turbohaler inhalator na gebruik terug vast
te schroeven; hun mond uit te spoelen met water na het inhaleren van de onderhoudsdosis om het risico op orofaryngeale candida-infectie tot een
minimum te beperken. Het is mogelijk dat de patiënt bij gebruik van de SYMBICORT Turbohaler inhalator de medicatie noch smaakt noch voelt, te
wijten aan de kleine hoeveelheid geneesmiddel die wordt afgeleverd.
ondoeltreffend vinden of wanneer ze de hoogst aanbevolen dosis voor SYMBICORT overschrijden, moet medisch advies ingewonnen worden (zie
rubriek `Dosering en wijze van toediening'). Toenemend gebruik van aanvalsbronchodilatoren duidt op een verergering van de onderliggende klinische
toestand en er moet een reëvaluatie van de astmabehandeling overwogen worden. Plotselinge en progressieve verslechtering van de astma- of
COPD-controle is potentieel levensbedreigend. De patiënt moet dan ook dringend medisch onderzocht worden. In dergelijke situaties moet overwogen
worden de therapie met corticosteroïden op te drijven, b.v. een kuur met orale corticosteroïden, of een behandeling met antibiotica indien er een
infectie is vastgesteld. Patiënten moeten het advies krijgen hun noodmedicatie altijd bij zich te hebben. Patiënten moeten eraan herinnerd worden om
hun onderhoudsdosis SYMBICORT in te nemen zoals voorgeschreven, zelfs wanneer ze geen symptomen vertonen. Zodra de astmasymptomen onder
controle zijn, kan overwogen worden om de dosis SYMBICORT geleidelijk aan te verminderen. Een regelmatige herbeoordeling van patiënten bij wie
de behandeling wordt afgebouwd is belangrijk. De laagste effectieve dosis SYMBICORT moet worden gebruikt (zie rubriek `Dosering en wijze van
toediening'). Patiënten mogen niet op SYMBICORT worden opgestart tijdens een exacerbatie of in geval van signifi cant verslechterend of acuut
verergerend astma. Er kunnen ernstige astma-gerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden tijdens een behandeling met SYMBICORT.
Patiënten moeten gevraagd worden om hun behandeling voort te zetten, maar om medisch advies in te winnen indien de astmasymptomen
ongecontroleerd blijven of verergeren na het opstarten van SYMBICORT. Evenals bij andere inhalatietherapieën kan paradoxaal bronchospasme
optreden, met een onmiddellijke toename van "piepen" en kortademigheid na inhalatie. Wanneer de patiënt paradoxaal bronchospasme ervaart, dient
SYMBICORT direct te worden gestaakt, de patiënt te worden geëvalueerd en, indien noodzakelijk, een alternatieve therapie te worden gestart.
Paradoxaal bronchospasme reageert op een snelwerkende luchtwegverwijder per inhalatie en dient direct behandeld te worden (zie rubriek
`Bijwerkingen'). Met inhalatiecorticosteroïden kunnen systemische effecten optreden, voornamelijk bij hoge doses voorgeschreven gedurende lange
periodes. Deze effecten zullen waarschijnlijk veel minder optreden bij een behandeling via inhalatie dan bij orale corticosteroïdtherapie. Mogelijke
systemische effecten omvatten het syndroom van Cushing, Cushingoïde kenmerken, onderdrukking van de bijnierfunctie, groeivertraging bij kinderen
en adolescenten, afname van de minerale botdensiteit, cataract en glaucoom en meer zelden kunnen psychologische of gedragsproblemen ontstaan,
zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressiviteit (voornamelijk bij kinderen) (zie rubriek `Bijwerkingen'). Het
wordt aangeraden om bij kinderen die langdurig behandeld worden met inhalatiecorticosteroïden de lengte regelmatig te controleren. Wanneer de
groei vertraagd is, moet de therapie herzien worden met als doel de dosis van het inhalatiecorticosteroïd te verminderen naar de laagste dosering
waarbij effectieve controle van astma wordt behouden, indien mogelijk. De voordelen van de corticosteroïdtherapie en de mogelijke risico's van
groeionderdrukking moeten zorgvuldig afgewogen worden. Daarnaast moet overwogen worden om de patiënt door te verwijzen naar een
kinderpneumoloog. Beperkte gegevens uit langlopende studies suggereren dat de meeste kinderen en adolescenten, die behandeld worden met
inhalatie-budesonide, uiteindelijk hun volwassen streefl engte zullen bereiken. Echter, een initieel kleine maar voorbijgaande afname in groei (ongeveer
1 cm) werd waargenomen. Dit treedt in het algemeen op tijdens het eerste behandelingsjaar. Mogelijke effecten op de botdensiteit moeten in acht
genomen worden, in het bijzonder bij patiënten die hoge doses innemen gedurende lange periodes en die co-existerende risicofactoren voor
osteoporose vertonen. Langlopende studies met inhalatie-budesonide bij kinderen met gemiddelde dagelijkse doses van 400 microgram (afgemeten
dosis) of bij volwassenen met gemiddelde dagelijkse doses van 800 microgram (afgemeten dosis) hebben geen signifi cante effecten op de minerale
te veronderstellen dat de bijnierfunctie verstoord is omwille van vroegere systemische therapie met steroïden, dient de nodige voorzichtigheid in acht
te worden genomen als patiënten op een therapie met SYMBICORT worden overgezet. De voordelen van budesonide inhalatiebehandeling beperken
normaal gezien de nood aan orale steroïden, maar bij patiënten die overschakelen van orale steroïden kan aanzienlijke tijd een risico van verminderde
bijnierreserve blijven bestaan. Het herstel kan lange tijd op zich laten wachten na het staken van de behandeling met orale steroïden en derhalve kan
bij patiënten die afhankelijk zijn van orale steroïden en die overgeschakeld worden op budesonide per inhalatie aanzienlijke tijd een risico van
verminderde bijnierfunctie blijven bestaan. In dergelijke omstandigheden moet de werking van de HPA-as regelmatig opgevolgd worden. Langdurige
behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden, vooral hogere dan de aanbevolen doses, kunnen ook aanleiding geven tot klinisch signifi cante
bijnieronderdrukking. Daarom moet aanvullende dekking met systemische corticosteroïden overwogen worden tijdens perioden van stress, zoals
ernstige infecties of electieve heelkunde. Snelle dosisreductie van steroïden kan een acute bijniercrisis veroorzaken. Symptomen en tekenen die bij
een acute bijniercrisis kunnen waargenomen worden, kunnen vaag zijn maar omvatten anorexia, buikpijn, gewichtsverlies, moeheid, hoofdpijn,
nausea, braken, verminderd bewustzijn, stuipen, hypotensie en hypoglykemie. Behandeling met aanvullende systemische steroïden of budesonide
per inhalatie mag niet plots gestopt worden. Tijdens het overschakelen van orale behandeling op SYMBICORT, wordt doorgaans een mindere
systemische steroïdale werking ervaren, die kan leiden tot het optreden van allergische symptomen of artritissymptomen, zoals rhinitis, eczeem en
spier- en gewrichtspijn. Specifi eke behandeling voor deze aandoeningen moet opgestart worden. In zeldzame gevallen moet een algemeen
ontoereikend glucocorticosteroïdeffect vermoed worden indien symptomen optreden zoals moeheid, hoofdpijn, nausea en braken. In deze gevallen
is soms een tijdelijke verhoging van de dosis orale glucocorticosteroïden nodig. Patiënten dienen hun mond na elke inhalatie van de onderhoudsdosis
met water uit te spoelen om het risico op orofaryngeale candida-infectie tot een minimum te beperken. Gelijktijdige behandeling met itraconazol,
ritonavir of andere krachtige remmers van CYP 3A4 moet vermeden worden (zie rubriek `Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen
van interactie' van de SKP). Indien dit niet mogelijk is moet het tijdsinterval tussen de toediening van de op elkaar inwerkende geneesmiddelen zo
lang mogelijk worden gehouden. SYMBICORT moet met zorg worden toegediend aan patiënten met thyrotoxicose, feochromocytoom, diabetes
mellitus, onbehandelde hypokaliëmie, hypertrofi sche obstructieve cardiomyopathie, idiopathische subvalvulaire stenose van de aorta, ernstige
hypertensie, aneurysma of andere ernstige cardiovasculaire aandoeningen zoals ischemische hartziekten, tachyaritmieën of ernstig hartfalen.
Voorzichtigheid is aangewezen bij het behandelen van patiënten met verlenging van het QTc-interval. Formoterol zelf kan verlenging van het QTc-
interval induceren. De dosis en de nood aan inhalatiecorticosteroïden moet opnieuw geëvalueerd worden bij patiënten met actieve of latente
pulmonaire tuberculose, virale infecties en schimmelinfecties van de luchtwegen. Hoge doses
van de ß
hypokaliëmieverhoogd is. In deze omstandigheden wordt aanbevolen om de serumkaliumspiegels op te volgen. Zoals voor alle ß
bevat lactosemonohydraat (< 1 mg/inhalatie). Deze hoeveelheid veroorzaakt normaal geen problemen bij patiënten met lactose-intolerantie. De
hulpstof lactose bevat geringe hoeveelheden melkproteïnen, die allergische reacties kunnen veroorzaken.
bestanddelen. Er werd geen toename aan bijwerkingen waargenomen wanneer beide bestanddelen samen werden toegediend. De meest
voorkomende geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen zijn farmacologisch te verwachten bijwerkingen van de bèta
het gebruik van budesonide bij COPD, kwamen blauwe plekken en pneumonie voor met een frequentie van respectievelijk 10% en 6%, in
vergelijking met 4% en 3% in de placebo groep (respectievelijk p<0,001 en p<0,01). Bijwerkingen die geassocieerd worden met budesonide of
formoterol worden hieronder weergegeven, gerangschikt volgens orgaanklasse en frequentie. De frequenties worden als volgt weergegeven: zeer
vaak ( 1/10), vaak ( 1/100 tot < 1/10), soms ( 1/1.000 tot < 1/100), zelden ( 1/10.000 tot < 1/1.000) en zeer zelden (< 1/10.000).
Tabel 1
dermatitis, angio-oedeem en anafylactische reacties Endocriene aandoeningen Zeer zelden Ziekte van Cushing, bijniersuppressie, groeiachterstand,
verlaagde botdichtheid. Voedings- en stofwisselingsstoornissen Zelden Hypokaliëmie Zeer zelden Hyperglykemie Psychische stoornissen Soms
Agressie, psychomotorische hyperactiviteit, angst, slaapstoornissen Zeer zelden Depressie, gedragsveranderingen (voornamelijk bij kinderen)
Zenuwstelselaandoeningen Vaak Hoofdpijn, tremor Soms Duizeligheid Zeer zelden Smaakstoornissen Oogaandoeningen Zeer zelden Cataract en
glaucoom Hartaandoeningen Vaak Palpitaties Soms Tachycardie Zelden Hartritmestoornissen, zoals atriumfi brillatie, supraventriculaire tachycardie,
extrasystoles Zeer zelden Angina pectoris, verlenging van QTc-interval Bloedvataandoeningen Zeer zelden Bloeddrukwisselingen
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Vaak Milde irritatie in de keel, hoesten, heesheid Zelden Bronchospasme
Maagdarmstelselaandoeningen Soms Misselijkheid Huid- en onderhuidaandoeningen Soms Blauwe plekken Skeletspierstelsel- en
bindweefselaandoeningen Soms Spierkrampen Candida-infecties in de mond en/of keelholte zijn een gevolg van de depositie van het
geneesmiddel. Het adviseren van de patiënt om de mond te spoelen met water na elke inhalatie zal het risico verminderen. Orofaryngeale Candida-
infectie reageert doorgaans op topische antimycotische behandeling, zonder dat het inhalatiecorticosteroïd moet onderbroken worden. Evenals bij
andere inhalatietherapieën kan zeer zelden, bij minder dan 1 op de 10.000 mensen, paradoxaal bronchospasme optreden, met een onmiddellijke
toename van "piepen" en kortademigheid na inhalatie. Paradoxaal bronchospasme reageert op een snelwerkende luchtwegverwijder per inhalatie en
dient direct behandeld te worden. SYMBICORT dient direct te worden gestaakt, de patiënt te worden geëvalueerd en, indien noodzakelijk, een
alternatieve therapie te worden gestart (zie rubriek `Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik'). Systemische effecten bij
inhalatiecorticosteroïden kunnen voorkomen, met name bij hoge doseringen gedurende langere tijd. Echter, dit soort effecten is bij
inhalatiecorticosteroïden veel minder waarschijnlijk dan bij orale corticosteroïden. Mogelijke systemische bijwerkingen zijn onder meer: het syndroom
van Cushing, Cushingoïde kenmerken, onderdrukking van de bijnierfunctie, groeivertraging bij kinderen en adolescenten, afname van de minerale
botdensiteit, cataract en glaucoom. Verhoogde gevoeligheid voor infecties en een verminderd aanpassingsvermogen in stressvolle situaties kunnen
ook voorkomen. Effecten zijn vermoedelijk afhankelijk van de dosis, blootstellingtijd, gelijktijdige en eerdere steroïdenblootstelling en individuele
gevoeligheid. Een behandeling met ß
voorschrift
160/4,5 mg (120 dos.) 49,72
320/9 mg (60 dos.)