richtlijnen ...
het gevoel dat ze weinig aan COPD kon-
den doen. Daarom hebben de Wereldge-
zondheidsorganisatie en het Amerikaanse
National Institute of Health het GOLD-
initiatief op touw gezet.
werd gepubliceerd in december 2011 (1)
en werd aan het Europese publiek gepre-
senteerd tijdens het ERS-congres in 2012.
Er is veel kritiek gekomen op de tekst, wat
toch ongewoon was. En die controversen
staken opnieuw de kop op tijdens het re-
cente congres van de ATS.
omschrijven
sificeerd naargelang van de ernst van de
bronchusobstructie (te oordelen naar de
ESW uitgedrukt in % van de theoretische
waarde). Patiënten die op grond van een
spirometrie in hetzelfde GOLD-stadium
werden ingedeeld, vertoonden echter zeer
heterogene klinische verschijnselen. Daar-
om "werd in 2011 een nieuwe classifica-
tie opgesteld die rekening houdt met de
klinische weerslag van de ziekte. Die clas-
sificatie is gebaseerd op de ESW én op de
symptomen van de COPD, zijnde de dys-
pneu (gemeten met de mMRC-schaal) of
de levenskwaliteit (gemeten met de CAT-
score) en het aantal exacerbaties het af-
gelopen jaar. De patiënten worden nu in 4
stadia ingedeeld (A, B, C, D) (Figuur 1). Die
verschillende punten van impact van de
ziekte hebben een prognostische invloed.
Daarom is het belangrijk ze te evalueren."
dere problemen. "Ze is complex. De oude
spirometrische classificatie was zeer een-
voudig. Overschakeling op de nieuwe
classificatie heeft toch wat aanpassing
gevraagd. Zo worden in de tabel van het
GOLD-comité 3 criteria geïntegreerd die
worden gepresenteerd in 2 dimensies (Fi-
guur 1
mMRC en de CAT niet zo goed. De gekozen
len niet op wetenschappelijke bewijzen.
Wij hebben bijvoorbeeld aangetoond dat
COPD-patiënten met een score van 2 op de
mMRC-schaal een mediane CAT-score had-
den van 20 (2). Er zijn overigens zeer weinig
patiënten met een CAT-score < 10 of een
dyspneu graad 1 volgens de mMRC-schaal,
Een aanzienlijk gedeelte van de COPD-
exacerbaties wordt niet door de patiën-
ten gemeld. Het gebruik van cut-offwaar-
den voor het aantal exacerbaties sluit
dus niet aan bij de praktische realiteit.
Bovendien wordt geen rekening gehou-
den met de ernst van de exacerbaties,
die nochtans een bewezen en belangrijke
prognostische waarde heeft.
prognostische waarde bij COPD en ook
daar wordt geen rekening mee gehouden
in het model dat door het GOLD-comité
is opgesteld.
GOLD 2011 stoelen niet altijd op vol-
doende bewijsmateriaal.
komen patiënten in stadium 1 met veel
symptomen in aanmerking voor een lang-
werkende bronchodilatator. De ervaring
leert evenwel dat die patiënten vaak nog
andere oorzaken van dyspneu vertonen.
Vooraleer een dergelijke, vrij dure behan-
deling wordt voorgeschreven, zou het dus
beter zijn de juiste reden van de dyspneu
op te sporen (conditieverlies, obesitas,
hartziekte...). Tweede voorbeeld: er wordt
een combinatie van een ICS en een lang-
werkende bronchodilatator aangeraden
bij patiënten met een ESW die kan gaan
mers worden ingedeeld in groep C of D
omdat hij herhaalde exacerbaties ver-
toont, zonder dat hij daarom een ernstige
bronchusobstructie of een ESW < 60%
vertoont). Geen enkele studie wettigt het
gebruik van een dergelijke combinatie bij
patiënten met een ESW > 60%."
terugbetaling
liezen dat de terugbetalingscriteria voor
sommige geneesmiddelen nog gebaseerd
zijn op de oude GOLD-classificatie.
In België mogen langwerkende broncho-
dilatatoren worden voorgeschreven vanaf
een spirometrisch stadium 2 (monothe-
rapie of combinatie LABA + LAMA). Voor
dat stadium vertonen de patiënten (die
dus worden ingedeeld in groep A) door-
gaans weinig symptomen als gevolg van
hun COPD en zijn er dus weinig redenen
om een dergelijke behandeling toe te die-
nen. De wijze van terugbetaling lijkt dus
coherent.
maar met een correcte ademhalingsfunc-
tie (spirometrisch stadium 1 en 2), die dus
worden ingedeeld in groep C, worden in-
halatiecorticosteroïden (ICS) in België niet
terugbetaald. Patiënten in stadium 2 die
zich in een dergelijke situatie bevinden, zit-
ten vaak dicht bij stadium 3. De bijsluiter
van Seretide
rugbetaling van ICS zou dus dienovereen-
komstig kunnen worden aangepast. Lang-
werkende bronchodilatatoren (LABA en
LAMA) en ICS bieden voorts het voordeel
dat ze exacerbaties in zekere mate kunnen
voorkomen. Van ICS moet trouwens het
bewijs van efficiëntie worden geleverd als
ze worden toegevoegd aan een combina-
tie van 2 ultralangwerkende bronchodila-
tatoren (LABA: indacaterol, LAMA: tiotro-
pium), die maar eenmaal per dag moeten
worden toegediend."
moet rekening worden gehouden met de
exacerbaties, de dyspneu en de levenskwa-
liteit. De laatste GOLD-richtlijnen moeten
echter worden aangepast of ondersteund
door latere publicaties om de weten-
schappelijke basis van de therapeutische
richtlijnen te bevestigen. Het zou ook be-
ter zijn de classificatie te vereenvoudigen.
Maar misschien heeft het GOLD-comité
die knuppel in het hoenderhok gegooid
om de vorsers ertoe aan te zetten de
mMRC- en CAT-scores te gebruiken in hun
studies teneinde de bewijskracht te ver-
hogen. De SPLF heeft die richtlijnen niet
overgenomen en zelf raad ik ze ook niet
aan in de huisartsgeneeskunde."
1.
kan worden gedownload op de website www.
goldcopd.org.
den herzien in 2011 maar deden nog heel wat stof opwaai-
en op het recente congres van de American Thoracic Society.
Prof. Eric Marchand (Pneumologie, CHU de Mont-Godinne)
symptomen (GOLD 2011)
minstens 2 exacerbaties per jaar worden ingedeeld in groep C of D.
Patiënten met een mMRC 2 of een CAT 10 worden ingedeeld in
categorie B of D. Als die twee indices tegenstrijdig zijn, moet de slechtste
index worden genomen.
classificatie was
zeer eenvoudig.
Overschakeling op de
nieuwe classificatie heeft
toch wat aanpassing
gevraagd.