De Specialist
12-9
7 november 2012
www.despecialist.eu
I
19
- Als het doel erin bestaat om
gewichtstoename te vermijden
,
worden enkel DPP4-inhibitoren en
GLP1-receptoragonisten aanbevolen in
combinatie met metformine, en alleen in
bitherapie. Insuline is niet aanbevolen.
- Als het doel erin bestaat om de kosten
te verlagen
, zijn metformine, sulfamiden
en insuline de aanbevolen stoffen.
Het stappenplan schenkt ook veel aandacht
aan de behandeling van mensen met
comorbiditeiten
(coronaire aandoening,
hartfalen, chronisch nierfalen, leverdisfunctie,
hypoglycemie) en aan de behandeling van
bejaarden
. Voor de bejaarden is het van belang
dat het geneesmiddel veilig is in het gebruik,
vooral vanwege het risico van hypoglycemie,
decompensatie, hartfalen, aantasting van de
nierfunctie, fracturen en interactie met andere
geneesmiddelen.
De voorkeur gaat uit naar strategieën die het
hypoglycemische risico tot een minimum
beperken. In dezelfde gedachtegang kan een
HbA1c < 7,5-8,0% of meer aanvaardbaar zijn
als rekening moet worden gehouden met het
leeftijdseffect, de verlaagde autonomie ten
aanzien van het geneesmiddel, de achteruitgang
van de cognitieve vermogens en/of de
economische en sociale status. Anders is het bij
patiënten met een goede algemene toestand
en een lange levensverwachting: bij hen is de
preventie van cardiovasculaire complicaties
altijd pertinent.
Het volledige stappenplan vindt u in
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB,
et al. Management of hyperglycaemia
in type 2 diabetes: a patient-centered
approach. Position statement of the
American Diabetes Association (ADA)
and the European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Diabetologia
2012;55:1577-96 en Diabetes Care
2012;35:1364-79.
Jean-Yves Hindlet
Goedkoop en goed voor uw profi el*
1.NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Efexor-Exel, 37,5 mg, Efexor-Exel, 75 mg, Efexor-Exel, 150 mg, harde capsules met verlengde afgifte. 2.KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Efexor-Exel 37,5 mg harde capsules met verlengde afgifte: Elke capsule
met verlengde afgifte bevat 42,43 mg venlafaxine hydrochloride, equivalent met 37,5 mg venlafaxine vrije base. Efexor-Exel 75 mg harde capsules met verlengde afgifte: Elke capsule met verlengde afgifte bevat 84,85 mg venlafaxine hydrochloride, equivalent met 75 mg
venlafaxine vrije base. Efexor-Exel 150 mg harde capsules met verlengde afgifte: Elke capsule met verlengde afgifte bevat 169,7 mg venlafaxine hydrochloride, equivalent met 150 mg venlafaxine vrije base. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3.
FARMACEUTISCHE VORM Harde capsule met verlengde afgifte. Efexor-Exel 37,5 mg harde capsules met verlengde afgifte: Opake lichtgrijze capsulekapje en opaak perzikkleurige capsulebody met de inscripties "W" en "37,5" in rode inkt, harde gelatine capsule, maat 3.
Efexor-Exel 75 mg harde capsules met verlengde afgifte: Opake perzikkleurige capsules met de inscripties "W" en "75" in rode inkt, harde gelatine capsule maat 1. Efexor-Exel 150 mg harde capsules met verlengde afgifte: Opake donkeroranje capsules met de inscripties
"W" en "150" in witte inkt, harde gelatine capsule, maat 0.
4.1 Therapeutische indicaties Behandeling van episoden van depressie in engere zin. Preventie van het opnieuw optreden van episodes van depressie in engere zin. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis.
Behandeling van sociale angststoornis. Behandeling van paniekstoornissen met of zonder agorafobie.
4.2 Dosering en wijze van toediening Episode van depressie in engere zin De aanbevolen startdosering voor venlafaxine capsules met verlengde afgifte bedraagt 75 mg
eenmaal daags. Patiënten die niet reageren op de startdosis van 75 mg/dag kunnen gebaat zijn bij een dosisverhoging tot maximaal 375 mg/dag. Dosisverhogingen kunnen plaatsvinden met intervallen van twee weken of meer. Indien klinisch gerechtvaardigd wegens de
ernst van de symptomen, kunnen dosisverhogingen met kortere intervallen plaatsvinden; echter het interval mag niet minder dan 4 dagen zijn. Vanwege het risico op dosisgerelateerde bijwerkingen dient de dosis alleen verhoogd te worden na klinische evaluatie (zie rubriek
4.4) De laagste effectieve dosis dient te worden gehandhaafd. Patiënten dienen gedurende een adequate periode behandeld te worden, gewoonlijk enkele maanden of langer. De behandeling dient van geval tot geval regelmatig opnieuw beoordeeld te worden. Langdurige
behandeling kan ook geschikt zijn voor de preventie van het opnieuw optreden van episodes van depressie in engere zin. In de meeste gevallen is de aanbevolen dosis voor de preventie van het opnieuw optreden van depressie in engere zin gelijk aan de dosis die gedurende
de episode gebruikt werd. Na remissie dient antidepressieve medicatie nog minstens 6 maanden te worden gehandhaafd. Gegeneraliseerde angststoornis De aanbevolen startdosis voor venlafaxine capsules met verlengde afgifte bedraagt 75 mg eenmaal daags. Patiënten
die niet reageren op de startdosis van 75 mg/dag kunnen gebaat zijn bij een dosisverhoging tot maximaal 225 mg/dag. Dosisverhogingen kunnen plaatsvinden met intervallen van twee weken of meer. Vanwege het risico op dosisgerelateerde bijwerkingen dient de dosis
alleen verhoogd te worden na klinische evaluatie (zie rubriek 4.4). De laagste effectieve dosis dient te worden gehandhaafd. Patiënten dienen gedurende een adequate periode behandeld te worden, gewoonlijk enkele maanden of langer. De behandeling dient van geval tot
geval regelmatig opnieuw beoordeeld te worden. Sociale angststoornis De aanbevolen dosis voor venlafaxine capsules met verlengde afgifte bedraagt 75 mg eenmaal daags. Het is niet aangetoond dat hogere doses van toegevoegde waarde zijn. Echter, bij individuele
patiënten die geen respons vertonen op de initiële dosis van 75 mg/dag, kunnen dosisverhogingen tot maximaal 225 mg/dag overwogen worden. Dosisverhogingen kunnen plaatsvinden met intervallen van twee weken of meer. Vanwege het risico op dosisgerelateerde
bijwerkingen dient de dosis alleen verhoogd te worden na klinische evaluatie (zie rubriek 4.4). De laagste effectieve dosis dient te worden gehandhaafd. Patiënten dienen gedurende een adequate periode behandeld te worden, gewoonlijk enkele maanden of langer. De
behandeling dient van geval tot geval regelmatig opnieuw beoordeeld te worden. Paniekstoornis Het wordt aanbevolen een dosis van 37,5 mg/dag venlafaxine capsules met verlengde afgifte te gebruiken gedurende 7 dagen. Daarna dient de dosis te worden verhoogd tot
75 mg/dag. Patiënten die niet reageren op de dosis van 75 mg/dag kunnen gebaat zijn bij een dosisverhoging tot een maximum dosis van 225 mg/dag. Dosisverhogingen kunnen plaatsvinden met intervallen van 2 weken of meer. Vanwege het risico op dosisgerelateerde
bijwerkingen dient de dosis alleen verhoogd te worden na klinische evaluatie (zie rubriek 4.4). De laagste effectieve dosis dient te worden gehandhaafd. Patiënten dienen gedurende een adequate periode behandeld te worden, gewoonlijk enkele maanden of langer. De
behandeling dient van geval tot geval regelmatig opnieuw beoordeeld te worden. Gebruik bij ouderen. Er wordt geen speciale venlafaxine-dosisaanpassing noodzakelijk geacht gebaseerd op alleen de leeftijd van de patiënt. Echter, er dient voorzichtigheid in acht te worden
genomen bij de behandeling van ouderen (bijvoorbeeld vanwege mogelijke nierinsuffi ciëntie, de mogelijkheid van veranderingen in de neurotransmittergevoeligheid en affi niteit die met het ouder worden optreden). De laagst werkzame dosis dient altijd gebruikt te worden en
patiënten dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden als dosisverhoging vereist is. Gebruik bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Het gebruik van venlafaxine wordt niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten. Gecontroleerde klinische studies met kinderen en
adolescenten met depressie in engere zin hebben geen werkzaamheid kunnen aantonen en ondersteunen het gebruik van venlafaxine bij deze patiënten niet (zie rubrieken 4.4 en 4.8). De werkzaamheid en veiligheid van venlafaxine voor andere indicaties bij kinderen en
adolescenten jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Gebruik bij patiënten met leverinsuffi ciëntie. Bij patiënten met milde tot matige leverinsuffi ciëntie dient over het algemeen een dosisverlaging van 50% overwogen te worden. Echter, vanwege inter-individuele variabiliteit
in de klaring van deze patiënten, kan individualisering van de dosering gewenst zijn. Er zijn beperkte gegevens van patiënten met ernstige leverinsuffi ciëntie. Voorzichtigheid moet worden betracht en een dosisvermindering van meer dan 50% dient in overweging genomen
te worden. Het potentiële voordeel dient te worden afgewogen tegen het risico van de behandeling voor patiënten met ernstige leverinsuffi ciëntie. Gebruik bij patiënten met nierinsuffi ciëntie. Hoewel dosisaanpassing niet noodzakelijk is voor patiënten met een glomerulaire
fi ltratiesnelheid (GFR) van 30-70 ml/minuut wordt voorzichtigheid geadviseerd. Bij hemodialysepatiënten en patiënten met ernstige nierinsuffi ciëntie (GFR < 30 ml/min) dient de totale dagelijkse dosis venlafaxine met 50% verlaagd te worden. Vanwege inter-individuele
variabiliteit in de klaring van deze patiënten, kan individualisering van de dosering gewenst zijn. Onttrekkingsverschijnselen waargenomen bij het stoppen met venlafaxine. Plotseling stoppen dient te worden vermeden. Als de behandeling met venlafaxine wordt gestopt,
dient de dosis geleidelijk verminderd te worden over een periode van tenminste één tot twee weken om het risico op onttrekkingsverschijnselen te verkleinen (zie rubriek 4.4 en rubriek 4.8). Als, na dosisverlaging of het stoppen van de behandeling, onverdraaglijke
verschijnselen optreden, kan overwogen worden de daarvoor voorgeschreven dosis te hervatten. Vervolgens kan de arts doorgaan met dosisverlaging, maar dient de dosis meer geleidelijk verlaagd teworden. Voor oraal gebruik. Het wordt aanbevolen venlafaxine capsules
met verlengde afgifte tijdens de maaltijd in te nemen, iedere dag op ongeveer hetzelfde tijdstip. Capsules moeten heel en met vloeistof worden ingenomen en mogen niet worden gedeeld, fi jngestampt, gekauwd of opgelost. Patiënten die worden behandeld met venlafaxine
tabletten met onmiddellijke afgifte kunnen worden overgezet naar venlafaxine capsules met verlengde afgifte met de dichtstbijzijnde equivalente dosis (mg/dag). Bijvoorbeeld, venlafaxine 37,5 mg tabletten met onmiddellijke afgifte tweemaal daags kan overgezet worden
naar venlafaxine 75 mg capsules met verlengde afgifte eenmaal daags. Individuele aanpassing van de dosering kan noodzakelijk zijn. Venlafaxine capsules met verlengde afgifte bevatten sferoïden die het werkzame bestanddeel langzaam in het maagdarmkanaal afgeven.
Het onoplosbare deel van de sferoïden wordt geëlimineerd en kan in de feces worden teruggevonden.
4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de andere bestanddelen. Gelijktijdige behandeling met irreversibele monoamine
oxidaseremmers (MAOIs) is gecontraïndiceerd vanwege het risico op het ontstaan van het serotoninesyndroom met symptomen als agitatie, tremor en hyperthermie. Behandeling met venlafaxine dient niet te worden geïnitieerd binnen tenminste 14 dagen nadat met een
irreversibele MAOI-behandeling is gestopt. Voor het starten met een irreversibele MAOI, dient de behandeling met venlafaxine ten minste 7 dagen gestopt te zijn (zie rubrieken 4.4 en 4.5).
4.8 Bijwerkingen In klinisch onderzoek werden misselijkheid, droge mond, hoofdpijn
en zweten (inclusief nachtelijk zweten) het vaakst gemeld (>1/10). Bijwerkingen worden hieronder weergegeven naar orgaansysteem en frequentie. Frequenties worden als volgt gedefi nieerd: zeer vaak (
1/10), vaak (1/100 tot <1/10), soms (1/1.000 tot <1/100), zelden
(
1/10.000 tot <1/1.000), niet bekend (kan niet met de beschikbare gegevens worden bepaald). Bloed- en lymfestelselaandoeningen; Frequentie onbekend:Trombocytopenie, Stoornissen in het bloedbeeld, inclusief agranulocytose, aplastische anemie, neutropenie,
pancytopenie. Immuunsysteemaandoeningen;
Frequentie onbekend :Anafylactische reactie, Endocriene aandoeningen; Frequentie onbekend :Syndroom van onvoldoende afscheiding van Anti-Diuretisch Hormoon (SIADH). Voedings- en stofwisselingsstoornissen.
Vaak:Verminderde eetlust (anorexie); Frequentie onbekend: Hyponatriëmie. Psychische stoornissen. Vaak:Verwardheid, Depersonalisatie, Anorgasmie, Libido afname, Nervositeit, Slapeloosheid, Abnormale dromen; Soms:Hallucinaties, Derealisatie, Agitatie, Abnormaal
orgasme (vrouwen), Apathie, Hypomanie, Bruxisme.
Zelden:Manie; Frequentie onbekend :Suïcidale ideeën en suïcidaal gedrag*, Delirium, Agressie**. Zenuwstelselaandoeningen. Zeer vaak:Duizeligheid, Hoofdpijn*** ; Vaak:Slaperigheid, Tremor, Paresthesie, Hypertonie ;
Soms:Akathisie/Psychomotorische rusteloosheid, Syncope, Myoclonus, Verminderde coördinatie en balans, Dysgeusie ; Zelden:Convulsie ; Frequentie onbekend :Maligne neurolepticum syndroom (NMS), Serotoninesyndroom, Extrapyramidale reacties (inclusief dystonie
en dyskinesie), Tardieve dyskinesie. Oogaandoeningen.
Vaak:Gezichtsstoornis, inclusief troebel zicht, Mydriasis, Abnormale accommodatie;Frequentie onbekend :Nauwe kamerhoekglaucoom. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen;Vaak:Tinnitus;Frequentie
onbekend :Vertigo. Hartaandoeningen. Vaak:Palpitaties; Soms:Tachycardie; ; Frequentie onbekend : Ventrikelfi brilleren, Ventrikeltachycardie (inclusief torsade de pointes), Bloedvataandoeningen; ; Vaak:Hypertensie, Vasodilatatie (meestal opvliegers); Soms:Orthostatische
hypotensie; ;
Frequentie onbekend :Hypotensie, bloeding (slijmvliesbloeding). Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen. Vaak:Geeuwen;Frequentie onbekend :Pulmonale eosinofi lie Maagdarmstelselaandoeningen; Zeer vaak:Misselijkheid, droge
mond ;
Vaak:Braken, Diarree, Obstipatie; Soms:Gastro-intestinale bloeding; ; Frequentie onbekend :Pancreatitis. Lever- en galaandoeningen. Frequentie onbekend :Hepatitis, abnormale leverfunctietesten. Huid- en onderhuidaandoeningen. Zeer vaak:Hyperhidrosis
(inclusief nachtelijk zweten) ; ;
Soms:Angio-oedeem, fotosensitieve reactie, Ecchymose, Uitslag, Alopecia; Frequentie onbekend :Stevens-johnsonsyndroom, Erythema multiforme, Toxische epidermale necrolyse, Pruritus, Urticaria. Skeletspierstelsel- en
bindweefselaandoeningen.
Frequentie onbekend :Rhabdomyolyse. Nier-en urinewegaandoeningen. Vaak:Onvermogen om te plassen (meestal verminderd plassen), pollakisurie ; Soms:Urineretentie; Zelden:Urine-incontinentie; Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen.
Vaak:Menstruele aandoeningen geassocieerd met hevigere bloeding of meer onregelmatige bloeding (bijv. menorragie, metrorragie), Abnormale ejaculatie, Erectiele dysfunctie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaats-stoornissen. Vaak:Asthenie, moeheid, rillingen.
Onderzoeken:
Vaak:Serumcholesterol verhoogd; Soms: Gewichtstoename, Gewichtsafname; ; QT verlenging, verlengde bloedingstijd, prolactinespeigel in het bloed verhoogd. *Gevallen van suïcidale ideeën en suïcidaal gedrag zijn gemeld gedurende behandeling met
venlafaxine of snel na het discontinueren van de behandeling (zie rubriek 4.4). **zie rubriek 4.4 ***In samengevoegde klinische studies was de incidentie hoofdpijn met venlafaxine vs. Placebo vergelijkbaar. Gewoonlijk leidt het stoppen van de behandeling met venlafaxine
(in het bijzonder als dit abrupt gebeurt) tot onttrekkingsverschijnselen. De meest gerapporteerde bijwerkingen zijn: duizeligheid, gevoelsstoornissen (inclusief paresthesie), slaapstoornissen (inclusief slapeloosheid en intense dromen), agitatie of angst, misselijkheid en/of
braken, tremor, vertigo, hoofdpijn en infl uenzasyndroom. In het algemeen zijn deze verschijnselen licht tot matig van ernst en verdwijnen vanzelf. Echter, bij sommige patiënten kunnen de verschijnselen ernstig zijn en/of langer duren. Het wordt daarom aanbevolen geleidelijk
te stoppen door de dosis stapsgewijs te verlagen wanneer behandeling met venlafaxine niet langer vereist is (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Kinderen. In het algemeen is het bijwerkingenprofi el van venalafaxine (in placebogecontroleerde klinische studies) bij kinderen en
adolescenten (leeftijd van 6-17) gelijk aan dat van volwassenen. Zoals bij volwassenen werden verminderde eetlust, gewichtsverlies, hypertensie en verhoogd serumcholesterol waargenomen (zie rubriek 4.4). In klinische studies bij kinderen werd suïcidale gedachtenvorming
waargenomen. Er waren ook toegenomen meldingen van vijandigheid, en vooral bij depressie in engere zin, zelfverminking. In het bijzonder zijn de volgende bijwerkingen waargenomen bij kinderen: buikpijn, agitatie, dyspepsie, ecchymosis, epistaxis en myalgie.
7.HOUDER
VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Pfi zer NV, Pleinlaan 17, 1050 Brussel 8.NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Efexor-Exel 37,5 mg harde capsules met verlengde afgifte in blisterverpakking: BE239337,
Efexor-Exel 75 mg harde capsules met verlengde afgifte in blisterverpakking: BE196524, Efexor-Exel 150 mg harde capsules met verlengde afgifte in blisterverpakking: BE196533, Efexor-Exel 37,5 mg harde capsules met verlengde afgifte in fl es: BE422003, Efexor-Exel
75 mg harde capsules met verlengde afgifte in fl es: BE422012, Efexor-Exel 150 mg harde capsules met verlengde afgifte in fl es: BE421994
9.DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Efexor-Exel 37,5 mg harde
capsules met verlengde afgifte : 29/07/2002, Efexor-Exel 75 mg/150 mg harde capsules met verlengde afgifte : 16/11/1998,
Datum van laatste hernieuwing: 20/10/2009, 10.DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 06/2012, Datum van goedkeuring: 07/2012
37,5mg x 7 caps. (vertr. vrijst.)*
6,83
75mg x 28 caps. (vertr. vrijst.)
21,36
75mg x 56 caps. (vertr. vrijst.)
30,71
75mg x 98 caps. (vertr. vrijst.)
48,80
150mg x 28 caps. (vertr. vrijst.) 33,56
150mg x 56 caps. (vertr. vrijst.) 49,72
150mg x 98 caps. (vertr. vrijst.) 81,81
*uitzondering: 37.5mg x 7 niet terugbetaald
L
OEX12N0014429-410/2012
MEDISCH EN WETENSCHAPPELIJK NIEUWS
De belangrijkste punten
van de aanbevelingen ADA-
EASD 2012
- De doelstellingen op het vlak
van glycemie en behandeling
moeten worden afgestemd op
de patiënt.
- Voeding, lichaamsbeweging en
therapeutische educatie blijven
de basis van de behandeling
van diabetes type 2.
- Metformine is, zonder
contra-indicaties, de
eerstelijnsbehandeling.
- Na metformine zijn er weinig
gegevens om onze keuze te
begeleiden. De combinatie met
1 of 2 orale of injecteerbare
antidiabetica is plausibel als de
bijwerkingen zoveel mogelijk
worden vermeden.
- Ten slotte hebben heel wat
patiënten insulinetherapie,
alleen of in combinatie met
andere geneesmiddelen, nodig
om hun bloedsuikerspiegel
onder controle te houden.
- Alle therapeutische
beslissingen moeten in de
mate van het mogelijke worden
genomen in overleg met de
patiënt, steunend op zijn
voorkeuren, zijn behoeften en
zijn waarden.
- Een globale vermindering van het
cardiovasculair risico moet het
hoofddoel zijn van de behandeling.