vid Capio S:t Görans sjukhus
hälso- och sjukvård med patientfokus
känner vi oss som yrkeskollektiv borttving-
ade från våra egentliga arbetsuppgifter till
förmån för administrativa uppgifter. Detta
återspeglas bland annat i Läkaruppropet,
som dock främst vänder sig mot det produk-
tionsinriktade DRG-systemet.
ska den mätas, vem ska mäta den
och vad ska vi mäta? Idag finns det
drygt 70 nationella kvalitetsregis-
ter sanktionerade av SKL, med fler
på gång. I Öppna jämförelser finns
det 169 olika kvalitetsindikatorer
och de olika landstingen har utöver
detta separata kvalitetsindikato-
rer som verksamheterna följs upp
och bedöms utifrån. Allt detta är
ju gott och väl i en verklighet med
obegränsat med tid för och resur-
ser till inmatning och analys av sagda indi-
katorer. Känner någon igen sig i den sista
meningen? Tänkte väl det.
där en patient skrivs in för en fotledsfrak-
tur. Sjuksköterskan som skriver in patien-
ten ska nutritionsbedöma, fallriskbedöma,
liggsårsbedöma, pvk-registrera, MEWS-
bedöma, smärtskatta och MRSA/ESBL/
VRE-riskbedöma. Om hen sedan orkar kan-
ske det finns tid för att dela mediciner och
omvårdnad. Läkaren har den stora turen
att det (ännu) inte finns något register för
fotledsfrakturer men måste ändå registrera
utförd läkemedelsavstämning och se till att
alla diagnoskoder registrerats korrekt.
pektive fallgroparna i vår jakt på kvalitativa
mare nedan.
och de riktlinjer vi tillgriper i vår profession
är baserade på resultat från randomiserade
kliniska studier. Dessa betraktas som den
"högsta evidensen" och är fortfarande ofta
den bästa metoden vi har för att bekräfta el-
ler förkasta hypoteser mellan två eller flera
behandlingsalternativ. Invändningen mot
dessa ligger dock i att de endast återspeglar
en selekterad grupp av patienter som ofta
het på vilken vi ska tillämpa studieresulta-
ten. Exempelvis utesluter de ofta patienter
med hög ålder och avancerad samsjuklig-
het, vilket är vanliga patienter i vår kliniska
verklighet! Här kan nationella kvalitets-
register med representativa data ge en mer
heltäckande bild av de faktiska utfallen.
Ett intressant exempel på detta är hur vi i
Sverige har utnyttjat SCAAR-registret (för
kranskärlsröntgen) för att tidigt upptäcka
nackdelarna med så kallade läkemedelsstent
vid ballongvidgningar. Samma register har
nyligen använts för att direkt via registrets
webb-gränssnitt genomföra en randomise-
rad klinisk studie kring aspirationsembolek-
tomi. Det är en unik studie såtillvida att den
randomiserar "verkligheten" eftersom re-
gistret har i princip 100 procent täcknings-
grad i Sverige. Kvalitetsregister har alltså
kunskap utifrån en bredare population än
vad vi kan få från randomiserade studier.
instrument från beställarorganisationer för
att genomföra förändringar. Ett tydligt ex-
empel på detta är ersättningssystemet för
vårdval primärvård inom Stockholms läns
landsting där den ekonomiska ersättningen
i all väsentlig del baseras på antalet läkarbe-
sök. Problemet med detta exempel är att vi
genom politisk styrning har fått en surrogat-
talet läkarbesök men återspeglar
antalet läkarbesök verkligen vår-
dens kvalitet? Surrogatmarkören
blir styrande för den medicinska
verksamheten som egentligen bor-
de styras utefter andra mål, såsom
till exempel patientnöjdhet eller
behandlingsresultat för kroniska
sjukdomar. Bristen på adekvata
system för styrning och uppfölj-
ning gör att vi får en produktions-
sämre vård.
tem och är då ofta processrelaterade men
inte resultatorienterade! I Luftvägsregistret
finns exempelvis indikatorerna "tillfrågad
om rökning vid KOL" och "dietistkontakt
vid BMI <22". Båda är ju medel för att få så
friska patienter som möjligt och bör natur-
ligtvis ingå i en god vård av KOL-patienter.
Men måste vi verkligen mäta detta som se-
parata datavärden i ett register? Vilken nytta
har vi av sådana processrelaterade data?
gistret för hjärtsjukvård, visar tydligt att man
får generellt bättre måluppfyllelse av kvalitets-
indikatorer över tid. Kvalitetsindikatorerna