Medical Management Centrum, Karolinska Institutet
nom ett handslag mellan överläkaren
tet att betala för vård, genom anslag, blev
för dyrt, ineffektivt och omöjligt att styra
när den svenska sjukvården gick in i väggen
under krisåren på 90-talet. Idag pekar forsk-
ning på att anslag förmodligen är en av de
mindre lyckade modellerna för att finansiera
vård. Samtidigt kokar missnöjet hos vårdens
personal med de nya ersättningsmodeller-
na, som ska uppmuntra till effektivitet och
produktivitet.
nerations ersättningsmodeller, modeller som
uppmuntrar bättre hälsa snarare än hög
produktivitet. Harvardprofessorn och or-
ganisationsgurun Michael Porter beskriver
i sin bok Redefining Health Care om hur
värdebaserad sjukvård borde bli nästa stora
systemskifte. Rent praktiskt innebär det att
vården bör organiseras i vårdkedjor utifrån
patientens behov snarare än dagens klinik-
och specialitetsbundna struktur. Resultatet
av vården ska mätas efter utfall som är re-
levanta för patienten, inte produktions- eller
ekonomivariabler. Enligt den värdebaserade
vårdteorin är exempelvis patientens smärta
och funktion efter proteskirurgi ett bättre
mått på vårdens kvalitet än genomsnittlig
operationstid, vårdtid eller kostnad. I för-
längningen bör dessa mätningar av hälsout-
fall också användas för att ersätta vårdgiva-
re; just friskare och nöjdare patienter, desto
större ersättning.
ka landsting ett projekt för att utveckla vär-
vården i Jämtland, Östergötland, Uppsala,
Stockholm, Västra Götaland, Dalarna och
Skåne ska ersättas utifrån hur väl den för-
bättrar patientens hälsa. Först ut är diag-
nosområdet ryggkirurgi, vilket kommer att
följas av höft/knäprotesoperationer (redan
infört i Stockholm), fetmakirurgi, förloss-
ningsvård, strokevård, diabetesvård, osteo-
porosvård och bröstcancer.
samma patienter och de ingrepp eller be-
handlingar som ger bäst ersättning (två or-
saker till kritik mot DRG-systemet), ersätter
de nya modellerna hela vårdkedjor inklusive
eventuella komplikationer och innefattar en
viktning av ersättningen beroende på vård-
tyngd. En patient med flera sjukdomar eller
hög ålder ger således högre ersättning. I pa-
ketpriset som betalas till vårdgivaren ingår
allt som krävs för vårdepisoden.
ryggkirurgi och innefattar exempelvis dis-
kektomier, dekompressioner och fusioner. I
vårdepisodersättningen ingår läkarbedöm-
ning, operation, eftervård, rehabilitering och
uppföljning under flera år (beroende på di-
agnos). Vårdgivaren ansvarar för alla kom-
plikationer som kan relateras till ingreppet, i
vissa fall upp till två år efter ingreppet. Detta
ska uppmuntra vårdgivaren till ett säkert
och gediget grundarbete.
ramen för denna ersättningsmodell, utgår
två typer av ersättningar: en grundersättning
som inkluderar den förväntade kostnaden
för vårdkedjan inklusive komplikationer
samt en prestationsersättning som avgörs av
hur patienten mår efter ingreppet. En svåra-
re patient (högre ålder, flera sjukdomar, tidi-
gare ryggkirurgi) ger en högre grundersätt-
ning. Ett bättre utfall än väntat, i jämförelse
med andra patienter i samma riskgrupp, ger
en högre prestationsersättning. Exemplet
ovan är från Stockholms Läns Landstings
modell, men liknande system är på väg att
introduceras i andra landsting.
på Boston Consulting Group. Utifrån sin er-
farenhet från arbete med värdebaserad vård
har Johan försökt nyansera bilden av denna
typ av ersättningsmodeller. Johan Ejerhed
anser att förväntningarna på värdebaserade
ersättningsmodeller ofta är orimligt höga.
I många fall är det helt enkelt inte prak-
tiskt möjligt att utvärdera och ersätta vår-
dens effekter på grund av för litet statistiskt
material.
svårt att hänföra en förbättring av hälsout-
medverkar i utvecklingen
av värdebaserade
ersättningsmodeller:
Jämtland, Dalarna,
Uppsala, Stockholm,
Östergötland, Västra
Götaland och Skåne.
får gärna vara små i storlek om det underlättar. Annars struntar vi i bilderna. Då ska vi nog ha en illustration istället. Kan ni hjälpa till med det?