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siopathologie du diabète de type 2: le développement
progressif de la résistance périphérique à l'insuline
(avec réduction de la captation du glucose), la dysfonc-
tion progressive des îlots bêta (avec chute de la pro-
duction insulinique
croissement de la production hépatique de glucose, le
tout résultant en une élévation logique de la glycémie.
plus de contrôler le diabète, se pose la question de l'agent
antidiabétique à ajouter pour intensifier le traitement.
les différents traitements antidiabétiques oraux.
mine s'adresse aux 3 mécanismes physiopathologiques
du DT2. En outre, la metformine atténue la prise de
poids liée à l'administration de la SU, mais ne la com-
pense pas entièrement. Les hypoglycémies et des
perturbations intestinales sont les autres effets indési-
rables typiques de l'association SU-metformine.
plémentaire à la metformine. De plus, elles pêchent
par leurs effets secondaires (rétention hydrique, prise
de poids, fractures, anémie...).
inhibiteur de la DPP-4 à la metformine présente plu-
sieurs avantages. D'abord, elle s'adresse aussi aux 3
mécanismes physiopathologiques du DT2. Par contre,
elle est efficace quelle que soit la durée du diabète,
est neutre sur le plan pondéral, n'induit pas d'hypogly-
cémies (5% pour sitagliptine + metformine vs 32%
pour SU + metformine, à 52 semaines, dans une étude
publiée en 2007 par M.A. Nauck et al. dans Diabetes
Obes Metab, par exemple) et pourrait protéger la
fonction bêta. En outre, tant les inhibiteurs de la DPP-4
que la metformine corrigent la réponse des incrétines
(actions synergiques). Bien entendu, les perturbations
gastro-intestinales liées à la metformine restent.
bète réduit l'espérance de vie de quelque 6 années.
En effet, le diabète est associé à différentes causes
de décès prématuré, dont les affections rénales, qui
multiplient par 3,02 le risque de décès non CV (S.R.
Seshasai, et al. NEJM 2011). De plus, la cooccurrence
d'un diabète et d'une affection rénale chronique (ARC)
amplifie à la fois le risque d'infarctus myocardique de
décès toutes-causes (M. Tonelli, et al. Lancet 2012).
bli à Hong-Kong (A. Luk, et al. DMRR 2013), quelque
19% des patients DT2 souffrent d'une ARC.
d'hypoglycémies (18,9 vs 8,2% dans la cohorte JADE.
A. Luk, et al.). Celles-ci ne sont pas anodines et mul-
tiplient par 2-2,5 le risque de MCV, d'hospitalisations
et de décès (P.F. Hsu et al. Diabetes Care 2013). Plus
de la moitié (55%) de ces hypoglycémies surviennent
chez des patients traités par sulphonylurées (W.Y.
So et al. 2002). De fait, K. Krobot et al. (Curr Med
Res Opin 2012) ont clairement montré que le risque
d'hypoglycémie encouru sous glipizide était plus élevé
chez les patients plus âgés, avec des valeurs plus basses
d'HbA1c, alors que sous sitagliptine, ce risque était
beaucoup moins élevé et quasi indépendant de l'âge et
des valeurs d'HbA1c (Figure 1).
sous insuline, tandis qu'on observe un gain de poids et
une rétention hydrique sous glitazones, une réduction
de l'efficacité des inhibiteurs de la SGLT2 (dapaglifo-
zine) et un risque (hypothétique) d'acidose lactique
sous metformine. Par contre, la sécurité d'emploi et
l'efficacité de la sitagliptine sont bien établies en
cas d'ARC, notamment par 2 larges études menées
chez des patients avec une ClCr<50ml/min (JC Arjo-
na Ferreira, et al. Diabetes Care 2012)(risque d'hypo
sévère 3x moins élevé que sous glipizide) ou en dia-
lyse (J.C. Arjona Ferreira, et al. Am J Kidney Dis)(-40%
d'hypo sévère vs glipizide). En outre, les inhibiteurs de
la DPP-4 exercent des effets positifs sur la microalbu-
minurie.
metformine, le praticien aura pour défi de réduire
l'HbA1c de son patient afin de minimiser le risque
de complications microvasculaires (cf. UKPDS), sans
pour autant accroître son risque macrovasculaire. En
effet, différents travaux, dont la fameuse méta-ana-
lyse de Turnbull (Diabetologia 2009), suggèrent qu'un
insulinique
à l'insuline
hépatique de glucose
hypoglycémies. Non seulement elles péjorent le pronostic
des patients, mais elles dégradent significativement leur
qualité de vie. Une étude réalisée dans son service a montré
que les patients qui avaient déjà expérimenté au moins un
épisode sévère redoutaient leur récidive, qui est considérée
comme anxiogène. En conséquence, ils limitaient leurs acti-
vités sociales et de loisir, quand ils ne devaient pas adapter
une partie de leur activité professionnelle.