I
11
Medi-Sfeer
432
26 december 2013
Medi-Sfeer
432
26 december 2013
MS8076N
NY/L
Y/13/0023
TUSSEN STERRENOORLOG
EN GROTE KALKDEPRESSIE
Dr. Dominique-Jean Bouilliez in samenwerking met prof. Kris Poppe (VUB), voorzitter van de Belgian Thyroid Club
"Als je ze al kunt terugvinden, zijn ze moeilijk te
ontleden en dat verklaart waarom de bijschild-
klieren of hun bloedvaten vaak worden bescha-
digd bij een thyroïdectomie. Dat resulteert vaak
in postoperatieve hypocalciëmie. Die hypocalci-
emie kan invaliderende symptomen veroorzaken
(spierkrampen, paresthesieën in de lippen, spier-
trekkingen, stijve vingers, stridor), stelt prof. Guy
Andry (Chirurgie, Bordet Instituut). Bovendien is
er geen consensus over routinesupplementen met
vitamines en calcium." Het is nochtans een groot
probleem: 9-50% van de patiënten vertoont
tijdelijke hypocalciëmie en 0,5 tot 13% (soms
zelfs tot 33%) ontwikkelt blijvende hypocalci-
emie.
De ULB heeft dan ook een protocol opgesteld
om de effecten van die hypocalciëmie te ver-
minderen. Dat protocol is gebaseerd op een
bepaling van PTH, het serumcalcium en het
serumfosfor op d1 en d2. Vier uur na de operatie
wordt 2g calciumgluconaat i.v. toegediend na
bepaling van PTH en het serumcalcium (als dat
laatste < 8,2mg/dl is), en daarna 1g calcium-
carbonaat 3x/d en 1µg alfacalcidiol/d als het
serumcalcium < 8,0mg/dl is. Bij een serumcal-
cium van 8,0-8,3mg/dl wordt 1g calciumcarbo-
naat 2x/d en 0,5-1,0µg alfacalcidol/d gegeven.
De serumconcentraties van PTH, calcium, fosfor
en 25-OH-vit D, TSH en T4 worden vervolgens
gecontroleerd van d6 tot d10.
Het protocol valideren
Het protocol werd gevalideerd bij 537 patiënten
bij wie tussen januari 2006 en december 2009
een subtotale of totale thyroïdectomie werd
uitgevoerd. Bijna de helft van de patiënten
(43,4%) ontwikkelde een tijdelijke hypocalcië-
mie. 3,91% vertoonde nog altijd hypocalciëmie
na 1 jaar en 3,17% ontwikkelde chronische
hypocalciëmie.
"We hebben enkele risicofactoren voor langdurige
hypocalciëmie kunnen achterhalen (en die risico-
factoren worden teruggevonden in nagenoeg alle
studies waarin dat probleem werd geëvalueerd):
een hypocalciëmie < 8mg/dl op d5-20 (met een
hoge sensitiviteit 92-93% en specificiteit
94%) en een PTH-spiegel lager dan 15pg/ml.
Als de PTH-spiegel zeer laag is (< 9pg/ml), be-
draagt de sensitiviteit 100% en de voorspellende
waarde 76%." Die twee voorspellende factoren
worden in wisselende mate teruggevonden in
de meeste studies waarin dat probleem werd
geanalyseerd.
Een andere belangrijke vraag is of er stelsel-
matig vitamine D- en calciumsupplementen
moeten worden gegeven. Dat werd onderzocht
in een recente meta-analyse van 9 studies met
in het totaal 2.285 patiënten (1). Volgens die
meta-analyse bedraagt het percentage symp-
tomatische hypocalciëmie 4,6% met vitamine
D-supplementen, 14% met calciumsupple-
menten, 14% met calcium- en vitamine D-sup-
plementen en 20,5% zonder behandeling. "De
belangrijkste boodschap van die meta-analyse,
aldus Guy Andry, is dat je alle patiënten calcium
moet geven na de operatie en bij risicopatiënten
ook vitamine D."
KERNONGEVAL: MOET
DE SCHILDKLIER
WORDEN
GEBLOKKEERD? BIJ
WIE? EN WAAROM?
"Het aantal schildklierkankers bij adolescente
meisjes en jonge vrouwen in Belarus is na Tsjer-
nobyl sterk toegenomen. Dat is toe te schrijven
aan een verschil in penetratie van radioac-
tief jodium naargelang het betrokken orgaan
(waarbij de hersenen relatief goed beschermd
worden) en de leeftijd", merkte prof. Markus
Luster (Marburg) op. Een kernongeval veroor-
zaakt niet alleen externe straling; er moet ook
rekening worden gehouden met interne stra-
ling via de voedselketen en contaminatie van
de omgeving.
Gewoonlijk wordt KI in een dosis van 100mg
gegeven, om te verhinderen dat het radio-
actieve jodium in de schildklier zou dringen.
Maar er bestaat een opportuniteitsvenster.
Het KI moet zeer snel na de blootstelling
worden toegediend en misschien zelfs voor
de blootstelling (3). Na Tsjernobyl werd in
Polen, waar er KI in de melk wordt gedaan,
inderdaad geen stijging van de incidentie
van schildklierkanker vastgesteld (4). Het
risico op schildklierkanker is groter bij vrou-
wen (RR = 6,54, p < 0,001 per Gy bij meisjes
van 0-17 jaar en `slechts' 2,24 bij jongens)
(5). Moeten ook volwassenen worden be-
schermd? Zanzonico heeft in 2000 een studie
gepubliceerd waarin hij aantoont dat het
percentage inhalatie en ingestie van I-131
lager is bij volwassenen dan bij kinderen en
adolescenten (6).
"Een andere vraag die voortvloeit uit de Poolse
ervaring, is of jodiumsupplementen in de voeding
invloed hebben op de blokkade door KI", bena-
drukt Markus Luster. Bij toediening van jodium-
houdend zout bij de profylaxe van een struma
vermindert de absorptie van I-131 significant
(7). Die bescherming is echter minder sterk in
zones waar er te weinig jodium in de voeding
zit (8).
KI: oké. Voor iedereen?
Sommige geneesmiddelen verhogen de blok-
kade door KI (amiodaron, jodiumhoudende
contraststoffen, thyreostatica, schildklierhor-
monen), terwijl andere die blokkade verminde-
ren (jodiumhoudende producten bij toediening
> 24 uur na blootstelling, lithium). En wat bij
herhaalde blootstelling en vooral dan bij jon-
gere patiënten die een snellere KI-kinetiek ver-
tonen dan oudere (9)? De WGO raadt aan om de
richtlijnen van 1999 te volgen, maar pleit ook
voor vernietiging van mogelijk gecontamineerd
Macro-TSH en antistoffen tegen autoantistoffen ...
Prof. Ellen Anckaert (VUB) heeft een uiteenzetting gegeven over
een minder bekend onderwerp: macro-TSH, een macromolecule
bestaande uit TSH en een immunoglobuline. Dat resulteert
in hoge TSH-spiegels (0,6% van de gevallen) (2). Een iets
frequentere oorzaak van vals-hoge TSH-spiegels (~3%) is
de aanwezigheid van heterofiele antistoffen tegen de dierlijke
antistoffen die worden gebruikt bij immunoassays. Je moet
aan die interferentie denken als de kliniek niet strookt met de
labowaarden. De arts moet dan contact opnemen met de bioloog
om die interferentie op te sporen.
De Belgian Thyroid Club had voor haar 46
e
congres
een uitgebreid menu samengesteld: hypocalciëmie als
aperitief met originele borrelhapjes van autoantistoffen,
tyrosinekinaseremmers als smaakvol voorgerecht en een
kernramp als hoofdschotel. Gevarieerd en lekker, met op het
eind nog een klein hongertje kwestie van zin te krijgen om
terug te komen.
Prof. Guy Andry
MS8076N.indd 1
17/12/13 15:46
Medi-Sfeer
432
26 december 2013
voedsel om herhaalde blootstelling in de mate
van het mogelijke tegen te gaan, en raadt her-
haalde inname van KI aan in bepaalde omstan-
digheden.
Dat kan evenwel tolerantieproblemen en
allergie veroorzaken. Dat fenomeen werd
onderzocht in een reviewartikel van Spallek.
Blijkbaar zijn er tot nog toe geen ernstige
bijwerkingen gerapporteerd (10). Overge-
voeligheid voor KI is zeer zeldzaam, in te-
genstelling tot een verergering van vooraf
bestaande schildklieraandoeningen bij vol-
wassenen van middelbare leeftijd. Daarom is
inname van KI-tabletten gecontra-indiceerd
boven de leeftijd van 45 jaar, omdat er vanaf
die leeftijd uitermate vaak asymptomatische
noduli worden ontdekt bij postmortaal on-
derzoek (11). Het risico van KI voor de foetus
blijkt laag of onbestaande te zijn, althans bij
chimpansees (12).
Er bestaan evenwel alternatieven voor KI zo-
als kaliumperchloraat (dat kan echter bijwer-
kingen veroorzaken en de contra-indicaties
moeten worden gerespecteerd) en recombi-
nant TSH (zeer duur) (13). "In die omstandig-
heden, concludeerde Luster, blijft KI de beste
behandeling, op voorwaarde dat het binnen
24 uur wordt toegediend. Als KI later wordt
toegediend, verlengt het de halfwaardetijd
van radioactief jodium. In geval van allergie,
voorgeschiedenis van bijwerkingen of risico
als gevolg van andere geneesmiddelen, is kali-
umperchloraat een goed en goedkoop alterna-
tief. Kaliumperchloraat moet binnen dezelfde
tijdsspanne worden toegediend."
Referenties
1.
Alhefdhi A, Mazeh H, Chen H. Oncologist 2013;18(5):533-42.
2.
Mills F, et al. Ann Clin Biochem 2013;50(Pt 5):416-20.
3.
Verger P, et al. Thyroid 2001;11(4):353-60.
4.
Nauman J, Wolff J. Am J Med 1993;94(5):524-32.
5.
Ivanov V, et al. Radiat Prot Dosimetry 2012;151(3):489-99.
6.
Zanzonico P. Health Phys 2000;78(1):60-7.
7.
Huszno B, et al. J Endocrinol Invest 2003;26(2 Suppl):7-10.
8.
Zanzonico P, Becker D. Health Phys 2000;78(6):660-7.
9.
Hänscheid H, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(11):3511-6.
10.
Spallek K, et al. Radiat Prot Dosimetry 2012;150(3):267-77.
11.
Mapatiëntenaferri E. N Engl J Med 1993;328(8):553-9.
12.
Noteboom J, et al.
Radiat Res 1997;147(6):698-706.
13.
Reiners C, Schneider R. Radiat Environ Biop-
hys 2013;52(2):189-93.
zal de doeltreffendheid geëvalueerd worden op basis van een TRH-test. De efficiënte onderhoudsdosis is de laagste dosis L-THYROXINE
CHRISTIAENS welke de TSH respons op TRH volledig inhibeert. CONTRA-INDICATIES -Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of
voor één van de hulpstoffen.
-Onbehandelde bijnierinsufficiëntie,
onbehandelde hypofysaire insuf-
ficiëntie, en onbehandelde thyreo-
toxicose. -De behandeling met
L-THYROXINE CHRISTIAENS mag
niet gestart worden bij acuut
myocardinfarct, acute myocarditis
en acute pancarditis. BIJWER-
KINGEN Zeer vaak (>1/10); vaak
(>1/100, <1/10); soms (>1/1.000,
<1/100); zelden (>1/10.000,
<1/1.000); zeer zelden (<1/10.000)
Endocriene aandoeningen
Soms :
voorbijgaande hypothyroïdie bij
stopzetting van het geneesmiddel.
Hartaandoeningen
Vaak : lichte
cardiovasculaire afwijkingen (toe-
genomen dikte van het interventri-
culaire septum en de achterwand
van het linkerventrikel en ver-
hoogde linkerventrikelmassa-
index). Patiënten met een vooraf
bestaande cardiovasculaire ziekte
kunnen een verergering van hun
cardiovasculaire ziekte vertonen.
Soms : hypertrofie van het hart.
Verminderde inspanningscapaciteit.
Bij de behandeling met natrium-
levothyroxine hoeft men geen
bijwerkingen te verwachten als het
preparaat wordt gebruikt volgens
voorschrift en de klinische en
laboratoriumparameters opgevolgd
worden. Bij overschrijding van
de individuele tolerantielimiet van
natriumlevothyroxine of bij over-
dosering kunnen de volgende
klinische symptomen voorkomen
(kenmerkend voor hyperthyreoïdie),
voornamelijk als de dosis te snel
wordt verhoogd bij de aanvang
van de behandeling : tachycardie,
palpitaties, hartaritmieën, angina
pectoris, cephalea, spierzwakte en
krampen, flushing, koorts, overge-
ven, ontregelde menstruatie, pseudotumor cerebri, tremor, rusteloosheid, slapeloosheid, hyperhidrosis,
gewichtsverlies, diarree. In dergelijke gevallen dient de dagelijkse dosis te worden verlaagd of de medicatie
gedurende een aantal dagen te worden gestopt. De behandeling kan voorzichtig weer worden gestart
als deze effecten verdwenen zijn. In geval van overgevoeligheid kunnen allergische reacties optreden.
AARD EN INHOUD VAN DE VERPAKKING Blisterverpakkingen van 112 tabletten aan 25 µg, 50 µg,
75 µg, 100 µg, 125 µg, 150 µg, 175 µg en 200 µg (kalenderverpakking PVC-kristal/PVDC//Alu). HOU-
DER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Takeda Belgium Gentsesteenweg
615, 1080 Brussel BELGIË NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
L-THYROXINE CHRISTIAENS 25 µg, tabletten : BE184484 - 50 µg, tabletten : BE184441 - 75 µg, tabletten : BE254387 - 100 µg, tabletten :
BE184457 - 125 µg, tabletten : BE184843 - 150 µg, tabletten : BE184466 - 175 µg, tabletten : BE254396 - 200 µg, tabletten : BE184475 AFLE-
VERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Juni 2012 Goedkeuringsdatum : 02/2013
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
®
25 - 50 - 75 - 100 - 125 - 150 - 175 - 200 µg, tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMEN-
STELLING Per tablet : natriumlevothyroxinehydraat overeenkomend met natriumlevothyroxine anhydrisch respectievelijk 25, 50, 75, 100, 125,
150, 175, 200 µg. FARMACEUTISCHE VORM Tabletten THERAPEUTISCHE INDICATIES Substitutie van een fysiologische deficiëntie van het
thyroïdhormoon in geval van hypothyroïdie. Onderdrukking van de TSH-productie door de hypofyse. In de volgende gevallen is dit bijzonder
wenselijk : -euthyroïde krop gekarakteriseerd door TSH-secretie als respons op orale of intraveneuze TRH-toediening. -preventie en behan-
deling van kropgezwelcomplicaties veroorzaakt door de toediening van antithyroïdpreparaten bij hyperthyroïdie. -profylactische behandeling,
na resectie van een kropgezwel of na een totale thyroïdectomie wegens schildkliercarcinoom, om de kansen op recidieven te verminderen.
DOSERING EN WIJZE VAN TOE-
DIENING De dagelijkse dosis in
één inname nemen. Aangezien de
resorptie verminderd wordt door
de maaltijd, is het aangeraden de
tabletten nuchter in te nemen. Indien
nodig kunnen de tabletten opgelost
worden in wat water (10 to 15 ml)
en de op die manier verkregen
suspensie, die vers moet worden
klaargemaakt, met nog wat meer
vloeistof (5 tot 10 ml) toedienen.
Substitutie Volwassenen -Normale
begindosis : 25 - 50 µg per dag.
Deze begindosis stapsgewijs
verhogen in functie van het klinisch
antwoord (gewoonlijk met 25 µg
om de twee tot vier weken) tot de
onderhoudsdosis bereikt wordt.
-Onderhoudsdosis : 100 - 200 µg
per dag. Bij patiënten met coronaire
insufficiëntie of hartdecompensatie
moet de behandeling met de
grootste voorzichtigheid en op een
zeer progressieve manier worden
ingesteld. De behandeling starten
met een zeer lage dosis (12,5 µg/
dag of 25 µg alle twee dagen) en
deze stapsgewijze verhogen. De
dosis verminderen en een -lyticum
voorschrijven wanneer angina
pectoris optreedt gedurende de
behandeling. Kinderen De onde-
rhoudsdosis bedraagt doorgaans
100 tot 150 microgram per m²
lichaamsoppervlakte. Voor pas-
geborenen en peuters met aan-
geboren hypothyreoïdie, waar een
snelle vervanging belangrijk is,
bedraagt de aanbevolen startdosis
10 tot 15 microgram per kg
lichaamsgewicht per dag ge-
durendede eerste 3 maanden.
Daarna moet de dosis geval per
geval worden aangepast naarge-
lang van de klinische bevindingen
en de schildklierhormoon- en TSH-waarden. Voor kinderen met een verworven hypothyreoïdie bedraagt
de aanbevolen startdosis 12,5-50 microgram per dag. De dosis moet geleidelijk aan om de 2 tot 4 weken
worden verhoogd naargelang van de klinische bevindingen en de schildklierhormoon- en THS-waarden
totdat de volledige vervangingsdosis is bereikt. Aan peuters moet minstens een halfuur voor de eerste
maaltijd van de dag de volledige dagelijkse dosis worden gegeven. De behandeling aanpassen in
functie van de klinische toestand en op basis van de TSH-gehaltes welke met een uiterst gevoelige
methode bepaald worden. Deze moeten binnen de normale grenzen teruggebracht worden. In die geval-
len waarbij de thyroïdsecretie sterk verminderd (zelfs afwezig) is, wordt LT3 volledig gevormd uit de aanbreng
van LT4, de concentraties van T4 en fT4 zullen naar de bovengrens van het normale gebracht worden. Tijdens de zwangerschap of tijdens een
behandeling met oestrogenen neemt de behoefte aan thyroxine toe. De onderhoudsdosis dient dan met ongeveer 25% verhoogd te worden.
Suppressie en profylaxie -Onderhoudsdosis : 100-200 µg per dag. Aangezien de behandeling tot doel heeft de secretie van TSH te inhiberen,
25 g = r 6.63
50 g = r 7.28
75 g = r 8.36
100 g = r 9.08
125 g = r 9.89
150 g = r 10.72
175 g = r 11.72
200 g = r 12.08
NY/L
T/13/0007
THYROID EXPERT
L-Thyroxine Christiaens
®
Het meest volledige gamma
112 deelbare tabletten
Kalenderblister
Optimale therapietrouw
8 doseringen, 8 kleuren : veilig en eenvouding
25µg
50µg
75µg
100µg
150µg
175µg
200µg
125µg
"Alle geteste VEGF-
receptorblokkers zijn
actief gebleken bij
een gedifferentieerde
schildklierkanker die resistent
is tegen radioactief jodium. Ze
verbeteren de progressievrije
overleving duidelijk, zoals
werd aangetoond met
sorafenib in een fase III-
studie en vandetanib in een
fase II-studie. De respons
houdt lang aan, hoewel er
maar zelden een volledige
remissie wordt verkregen. De
totale overleving verbeterde
niet. Dat is logisch omdat de
patiënten in de placebogroep
een tyrosinekinaseremmer
mochten innemen in geval van
progressie. Wel moet nu nog
de tolerantie op lange termijn
van die geneesmiddelen
worden geëvalueerd. In
afwachting daarvan wordt
onderzoek verricht naar
andere targets, zoals
remming van BRAF/MEK
(om de opname van jodium
te verhogen). Ook worden
nieuwe strategieën onderzocht
waarbij BRAF/MEK-remmers
worden gecombineerd
met remmers van andere
signalisatiewegen, evenals
combinaties van remmers van
die andere signalisatiewegen."
Prof. Patrick Schöffski
(Oncologie, KU Leuven)
MS8076N.indd 2
17/12/13 15:46