19
Farma-Sfeer 167
Oktober 2011
Wat is de verhouding van patiënten die vatbaar zijn voor deze
aandoeningen?
De prevalentie is moeilijk vast te stellen vanwege de grote variatie
van mogelijke aandoeningen en de afwezigheid van een register in
ons land. Als we ons baseren op de gegevens van onze buurlanden,
dan moet de prevalentie van de personen met een falend immuun-
systeem in ons land ongeveer 1 op 500 zijn wanneer IgA-deficiëntie
wordt meegerekend, tot gemiddeld 1:2.500 voor de ernstigere aan-
doeningen. Desondanks schatten experts dat bij 80% van de mensen
die in onze regio's door deze aandoening getroffen zijn, er niet aan
de diagnose wordt gedacht.
U vermeldt de aanwezigheid van meerdere, uiteenlopende
pathologieën. Welke zijn deze?
Er zijn momenteel meer dan 150 verschillende PID's geregistreerd.
Deze kunnen betrekking hebben op één of meerdere componenten
van het immuunsysteem, enerzijds de aangeboren immuniteit (poly-
nucleaire cellen, monocyten, macrofagen en NK-cellen of natural
killer-cellen, complementmolecules), anderzijds de specifieke immu-
niteit (T- en B-lymfocyten, productie van antilichamen). Er zijn vandaag
trouwens bijzonder veel genmutaties (meer dan 130) en meerdere
fenotypen beschreven, wat het stellen van een finale diagnose er
niet gemakkelijker op maakt. Van heel wat aandoeningen is boven-
dien de genetische oorzaak nog niet bekend. De vaakst voorkomende
hebben betrekking op de humorale immuniteit; de meest ernstige
worden gekenmerkt door een deficiëntie van de T-celfunctie.
Traditioneel worden de PID's in 6 hoofdgroepen opgedeeld:
·
deficiënties van de humorale immuniteit die betrekking heb-
ben op de kwantiteit en/of de kwaliteit van de productie van
antilichamen. Deze deficiënties hebben zowel betrekking op
het geheel van immuunglobulines als op bepaalde klassen of
subklassen. In deze groep vinden we agammaglobulinemie en
de Common Variable Immune Deficiency of CVID, die zich mani-
festeren door lage niveaus van de meeste (of alle) klassen van
immuunglobulines, en die veroorzaakt worden door hetzij een
deficiëntie van B-lymfocyten, hetzij een stoornis van de ter-
minale B-celontwikkeling en de functie van de plasmocyten.
Aangeboren agammaglobulinemie manifesteert zich vaak rond
de leeftijd van 3 tot 6 maanden. CVID manifesteert zich eerder
op volwassen leeftijd. Typisch treden er bronchopulmonale in-
fecties en gastro-intestinale complicaties op. De basisbehande-
ling bestaat uit immunoglobulinesubstitutie, al dan niet tesamen
met antibiotica;
·
deficiënties van de cellulaire of T-celimmuniteit en gecombi-
neerde deficiënties. Hier vinden we de ernstige, gecombi-
neerde immuundeficiënties (SCID). Deze treden op in de eerste
levensweken of -maanden met virale, fungale (candida), bacte-
riële infecties, diarree en gewichtsstagnatie. SCID is een pedia-
trische urgentie. De diagnose is eenvoudig te stellen op basis
van lymfopenie in het bloedbeeld. Op de longfoto is typisch de
thymusschaduw afwezig. Deze kinderen overleven niet indien ze
niet spoedig een hematopoïetische stamceltransplantatie onder-
gaan. Deze patiënten kunnen in de Verenigde Staten rekenen op
een neonatale opsporing, waardoor een zeer vroegtijdige trans-
plantatie mogelijk is;
·
de immuundeficiënties met als voornaamste kenmerk een
stoornis in de fagocyten. In deze groep vinden we o.a. de
ernstige congenitale neutropenie en de chronische granulo-
mateuze ziekte (CGD) terug. Patiënten met neutropenie pre-
senteren zich typisch op jonge leeftijd met bacteriële infecties,
bv. omfalitis, abcessen, ulceraties, enz. Tegenwoordig is er een
behandeling voorhanden onder de vorm van G-CSF. Bij CGD zijn
de neutrofiele granulocyten door een defect in de respiratory
burst niet in staat bacteriën en fungi te doden. Typisch hebben
deze patiënten dan ook recurrente levensbedreigende infecties
met bacteriën en fungi (Aspergillus). Ook vertonen ze granulo-
mas, bv. ter hoogte van de darm, waardoor soms initieel aan de
ziekte van Crohn wordt gedacht. De behandeling bestaat uit het
toedienen van antibioticaprofylaxis, maar voor de ergste vormen
is een hematopoïetische stamceltransplantatie aangewezen;
·
de stoornissen van het natuurlijk immuunsysteem: hieraan
denken we als patiënten herhaalde infecties met bv. pneumo-
coccen of meningokokken vertonen. Hiertoe behoren complement-
deficiënties, maar ook stoornissen van de toll-like receptoren;
·
de immuundysregulatiesyndromen: bij deze syndromen is het
centraal probleem een stoornis van de systemen die de immuun-
respons moeten temperen. Ten gevolge hiervan treden problemen
op zoals neonatale diabetes, inflammatoir darmlijden, trombo-
penie, anemie en lymfoproliferatie;
·
syndromale PID: naast immuundeficiënties hebben deze patiën-
ten ook andere orgaandisfuncties, bv. skeletaal, neurologisch,
enz. Di George-syndroom is hier een goed voorbeeld, maar ook
de aandoeningen die veroorzaakt worden door een stoornis in
DNA-herstel.
En welke behandeling stelt u voor?
Immunoglobulinesubstitutie bekleedt vaak een centrale plaats, al
dan niet in combinatie met preventieve antibiotica, soms ad vitam.
Ook ondersteunende behandelingen van het type respiratoire kinesi-
therapie zijn onontbeerlijk. Bij gecombineerde immuundeficiënties
en bepaalde andere, niet-humorale PID is een transplantatie met
hematopoïetische stamcellen aangewezen.
Wat is de rol van de huisarts in de behandeling van deze
aandoeningen?
De voornaamste rol van de huisarts is: een PID tijdig herkennen op
basis van alarmsignalen. Nog te vaak laat de juiste diagnose op zich
wachten, zowel bij kinderen als bij volwassenen. En precies daarin
kan de huisarts een cruciale rol spelen. De huisarts is immers de
eerste die de (soms minieme) recurrentie van infectieuze episodes
kan opmerken. Hij/zij voert de eerste onderzoeken uit en verwijst
de patiënt door naar een specialist in immuundeficiënties. De
huisarts kan ook een belangrijke rol spelen in de opvolging van de
behandeling.
Daarnaast moet elke infectie die optreedt ondanks een aangepaste
behandeling snel met antibiotica worden bestreden. In samenwer-
king met de immunoloog moet de arts ook waakzaam blijven voor
mogelijke gevolgen van immuundeficiëntie op lange termijn.
Wie hierover graag meer wil weten, is van harte welkom op het
nationale congres van de Belgische PID-groep (BPIDG), dat plaats-
vindt op 28 april 2012. Op het congres zullen vertegenwoordigers
aanwezig zijn van de BOPPI (Belgian Organisation for Patients with
Primary Deficiency, op www.boppi.be).