Pharma-Sphere 190 Décembre 2013
28
ses avantages et ses inconvénients. Le psoriasis a
par ailleurs un impact sur la qualité de vie, apprécié
différemment d'un sujet à l'autre. Ce paramètre
doit donc être pris en compte pour déterminer
l'intensité du traitement.
Un psoriasis d'étendue limitée ne requiert
généralement qu'un traitement local. L'association
de dipropionate de bétaméthasone et de calcipotriol
constitue souvent le traitement de premier
choix. La vitamine D permet en effet de limiter
le risque d'atrophie liée à la cortisone, tandis
que celle-ci a un effet freinateur sur l'irritation
parfois provoquée par la vitamine D seule. Une
application par jour est suffisante. Le tacalcitol
est utile lorsque l'inflammation des plaques est
limitée ou chez les patients corticophobes. Lorsque
l'inflammation est vraiment intense, on peut avant
tout, dans un premier temps, opter pour une courte
corticothérapie d'intensité forte, par exemple du
propionate de clobétasol (1 application par jour
pendant 7 jours).
Que faire dans les formes plus étendues?
L'étape suivante repose sur la photothérapie. Il en
existe plusieurs formes. Les UVB à spectre étroit
représentent le premier choix. La puvathérapie,
basée sur l'exposition aux UVA précédée par la
prise d'un agent photosensibilisant, est souvent
plus efficace, mais le nombre des séances est à
limiter vu le risque théoriquement plus carcinogène.
Elle est préférable aux UVB lorsque les plaques
sont très épaisses ou en cas de psoriasis palmo-
plantaire. Si la photothérapie est difficile à mettre
en oeuvre pour des raisons d'organisation, ou
lorsque le quota d'UV est atteint, on se tourne vers
les traitements oraux que sont le méthotrexate, la
ciclosporine et l'acitrétine.
Peut-on combiner?
Les traitements locaux peuvent être combinés aux
UV ou à un traitement par voie orale. L'association
puvathérapie-acitrétine est très efficace puisqu'elle
conduit à un taux de blanchiment, terme désignant
la disparition des plaques, oscillant entre 90 et
100%. En revanche, l'association puvathérapie-
ledertrexate est déconseillée car elle se révèle
délétère pour l'immunité. Enfin, la puvathérapie
est formellement interdite en association avec
la ciclosporine en raison d'une augmentation
considérable du risque de cancer cutané.
Quelle place accorder aux biothérapies?
Commençons par préciser que celles-ci comprennent
d'une part les anti-TNF-alpha, en l'occurrence
l'étanercept, l'infliximab et l'adalimumab, et d'autre
part un anti-interleukines 12/23, l'ustékinumab. Les
critères de remboursement des biothérapies sont
très stricts. Ces traitements onéreux sont prescrits
par les médecins spécialistes en dermatologie,
rhumatologie ou gastro-entérologie, à des patients de
plus de 17 ans (18 pour l'ustékinumab), présentant
un psoriasis en plaques: ils ne peuvent donc pas être
utilisés en cas de psoriasis en gouttes, de psoriasis
inversé ou de psoriasis palmo-plantaire. Le score
PASI («Psoriasis Area and Severity Index») doit en
outre être supérieur ou égal à 10. Enfin, les patients
candidats à une biothérapie sont ceux qui n'ont pas
répondu ou qui présentent une contre-indication ou
une intolérance au méthotrexate, à la ciclosporine et
à la puvathérapie.
Quels sont les critères qui guident votre choix
entre ces différentes molécules?
Toutes les biothérapies peuvent être prescrites en
première ligne selon les critères de remboursement.
L'étanercept est administré toutes les semaines, par
voie sous-cutanée, et est généralement un peu plus
lent en termes d'efficacité. Il a cependant l'avantage
de pouvoir être prescrit au choix de manière
intermittente quand le patient est en crise, ou de
manière continue si son état cutané le nécessite.
Certains patients une fois blanchis peuvent en
effet le rester pour une période prolongée sans
traitement, ce qui est probablement bénéfique pour
leur organisme et... la sécurité sociale.
L'infliximab requiert un passage par l'hôpital de jour
toutes les 8 semaines pour une aministration par
voie intraveineuse. Cette formule, apparemment
plus lourde, peut s'avérer utile chez les sujets dont
la fiabilité laisse à désirer. Son origine chimérique
favorise plus facilement l'apparition d'anticorps
neutralisants et impose un traitement continu même
si le patient est blanchi. De plus, les réactions
d'infusion parfois sévères en limitent généralement
l'usage auprès des dermatologues. Il peut
néanmoins se révéler utile pour blanchir rapidement
un patient en poussée généralisée.
Le dernier anti-TNF-alpha mis à notre disposition
dans le traitement du psoriasis est l'adalimumab,
généralement rapidement efficace, administré tous
les 14 jours, par voie sous-cutanée. Un traitement
continu est habituellement requis sous peine de voir
également l'apparition d'anticorps neutralisants.
L'ustékinumab, apparu plus récemment, a le grand
avantage d'être administré en sous-cutané toutes
les 12 semaines, ce qui peut êrte appréciable,
notamment chez les sujets qui s'absentent durant
des périodes prolongées. Il est aussi rapide en
termes d'efficacité. Seul bémol concernant cette
molécule: le recul plus limité par rapport aux anti-
TNF-alpha.
Ainsi, j'estime que le patient intervient largement
dans le choix de l'option thérapeutique. Le mode et
la fréquence d'administration, la rapidité d'action,
la possibilité de faire un traitement continu ou
intermittent et le recul dont nous disposons sont
autant d'éléments à considérer avec lui.